> Fra: Trond Andresen <trond.andresen_at_itk.ntnu.no>
>
> Den eneste i miljøet som jeg veit om har uttalt seg i media, er min
kollega
> Thor Inge Fossen, som har påpekt at et system bestående av GPS til
> posisjonsbestemmelse, kombinert med en dedisert toveis radioforbindelse
som
> bl.a. er innrettet på å utløse automatisk togstopp, og tilhørende
> programvare i en datamaskin i sentralen, ville ha forhindret ei slik
ulykke.
> DETTE ER FORTSATT RIKTIG, også når vi tar med i betraktning de siste
> opplysninger fra den foreløpige rapporten.
Har Fossen, eller andre, sannsynliggjort at et slikt system, dersom det
(NB!) skal garantere en tilsvarende drifts- og operatørsikkerhet som
alminnelig ATC, vil være vesentlig enklere og/eller billigere å utvikle og
installere enn nettopp ATC?
> BÅDE det at personalet i sentralen ikke oppdaget at nordgående tog hadde
> kjørt på rødt (hvis det er rett da...) før kort tid før kollisjonen, OG
at man hadde feil
> mobiltelefonnummer til togfører, er HVER FOR SEG tilstrekkelig som årsak
til
> at katastrofen inntraff.
Jeg er helt uenig i denne bruken av ordet "årsak". Ingen av de tingene
Andresen nevner her er etter mitt skjønn "årsak" til ulykken - i den grad
man skal peke ut én spesiell årsak. "Årsaken" er etter mitt syn at toget
kjørte mot rødt lys - sannsynligvis også fordi lokføreren satt toget i
bevegelse mot rødt lys med viten og vilje (jeg vet dette er sterke
påstander som til dels KAN sies å ramme en person og dennes familie, men
alt tyder på at det ovenfor nevnte er tilfelle. Jeg kommenterer dette mer
detaljert mot slutten av denne postingen).
(I parentes bemerket: Jeg er selvsagt innforstått med at ulykker er en
følge av en hel kjede av hendelser snarere enn av én isolert årsak, men
siden vi allerede har ser ut til å ha endt opp med å jakte på "årsaken", så
aksepterer jeg denne premissen for diskusjonen).
De systemene Andresen nevner, kunne ha FORHINDRET ulykken, men dette blir
etter mitt syn ikke det samme. Parallellen til Sleipner-havariet er helt
klar: Årsaken til havariet er IKKE mangel på kontrollsentraler langs kysten
som kan overvåke rutefartøyer, og som kan sende radiomeldinger til de av
båtene som har kurs mot et skjær. Årsaken er så vidt jeg kan skjønne i
begge tilfeller "feilmanøvrering" - i Sleipners tilfelle sannsynligvis i
form av uaktsomhet - i togulykkens tilfelle kanskje med et visst forsett.
> Oppsummeringa blir da at Rørosbanen har et "sikkerhetssystem" som er enda
> mer skandaløst dårlig enn det jeg trodde da jeg skreiv mitt første
innlegg i
> dette forum, fordi man I TILLEGG til mangelen på automatisk togstopp og
> toveis radioforbindelse (som i hovedsak skyldes manglende bevilgninger,
> og hvor Stortingsflertallet har hovedansvaret)
> OGSÅ har en ergonomi i sentralen som er helt uakseptabel.
NSB har ved flere anledninger påpekt at det IKKE er driftssentralens
oppgave å forhindre ulykker, i betydningen "stoppe tog som kjører på rødt
lys". Driftssentralens oppgave er å forhindre ulykker ved å gi rødt lys til
tog som skal stoppe, og grønt lys til de som skal kjøre, samt vippe penser
til høyre og venstre. (Kontroll av penser og lys er egentlig én og samme
operasjon - som meddelt gjennom mediene så er det fysiske koblinger som
gjør at lys og pens er sammenkoblet, og at lys inn på en banestrekning ikke
kan være "grønt i begge ender" (altså: Grønt lys på Rena MÅ faktisk gi rødt
lys på Rudstad)). Alt tyder på at driftssentralen utførte denne oppgaven på
en tilfredsstillende måte.
Hvis det er ergonomiske forhold som er årsaken til at toget kjørte på rødt
lys, så må det etter mitt skjønn være forholdene i førerhuset som er av
interesse. At togføreren skulle ha blitt "distrahert" slik at han ikke så
at lyset fortsatt var rødt (han ventet tross alt 2 minutter på Rudstad -
han kjørte ikke bare rett forbi...) ble avvist her forleden som
usannsynlig, fordi det ikke var mye annet som skjedde ut over togframføring
enn kaffekoking og mobiltelefonering. Etter mitt skjønn er fysisk ergonomi
derfor ikke særlig viktig i denne saken.
Fra mitt ståsted og med min erfaring med praktisk sikkerhetsarbeid
(Fallskjermhopping) synes det som en langt riktigere konklusjon er at det
er HOLDNINGENE til sikkerhetsarbeid - den bedriftsinterne
SIKKERHETSKULTUREN - som er den vesentligste årsaken til denne ulykken. De
to enkleste forklaringsmodellene er vel
1) At NSB pakker rutetabellene så tett at dette representerer et
unødvendig/uholdbart press på togførerne. Dette synes ikke å ha vært
tilfelle for den konkrete ulykkens tilfelle (lokaltoget var på Rudstad i
god tid før tabellen, og forlot denne stasjonen flere minutter før oppsatt
avgangstid). Likevel kan et generelt press på lokførerne være en
bakenforliggende årsak.
2) At togførerne setter sin ære i å holde en presset rutetabell - og at de
derfor tar "en spansk en" innimellom, dersom de er overbevist om at dette
lar seg gjøre. Dette grenser opp mot uttrykk som "cowboykultur", men det
kan også sees på som en positiv vilje til å yte god service overfor
publikum.
> Det ser ut som NSB ikke har et internt klima som legger forholdene til
rette for
> innovasjon og kreativ tenkning. Jeg vil antyde årsaker som
tradisjonalistisk
> byråkratisk bedriftskultur, dårlig rekruttering og demoralisert
arbeidsstokk
> p.g.a. det harde nedskjærings- og rasjonaliseringspresset og medienes
> generelle hets mot jernbane,
Dette kan også være forhold som gjør at sikkerhetstenkingen ikke alltid er
på topp - og kanskje særlig så hvis det pågår bedriftsinterne kampanjer der
f.eks. økt ruteregularitet (færre forsinkelser) er "Det Store Målet" -
gjerne fordi man ser at "Det går aldri et tog" er et stempel man må kvitte
seg med før tog skal bli "populært" igjen.
Når jeg et par avsnitt lenger opp peker på at lokføreren sannsynligvis satt
toget i bevegelse mot rødt lys med viten og vilje, så er altså ikke dette
nødvendigvis en kritikk som rammer vedkommende lokfører personlig så hardt
som det umiddelbart kan synes. Det kan nemlig være vel så rettferdig/riktig
å si at lokføreren først og fremst er et produkt av den kulturen
vedkommende tilhører, og at det derfor først og fremst er sikkerhets- og
bedriftskulturen i NSB som må granskes, snarere enn tekniske løsninger. Det
man kan risikere er nemlig også at de tekniske løsningene bidrar til å
SKJULE mer fundamentale problemer i organisasjonen.
> og til slutt et interessant paradoks: Nettopp
> fordi jernbane er det kommunikasjonsmiddel som historisk sett har vært
> tidligst ute med enkle "automatiske" sikkerhetssystemer (tilbake til
forrige
> århundre?), så blir man kanskje desto tregere med å ta i bruk nye
> teknologiske muligheter når de åpner seg?
Vel... Det skulle vært interessant å høre hvordan ulike politiske partier
ville stille seg til et forslag fra NSB om å gi samtlige togførere og
konduktører sparken, og heller satse på "nye teknologiske muligheter" i
form av helautomatisk og garantert feilfri togfremføring fra
kontrollsentraler, samt elektroniske billetter (magnetkort ved ombord- og
avstigning gjennom sluser)....
-- Bård Kjos | http://www.idi.ntnu.no/~baardkjo/ Department of Computer and | ____ Information Science, Norwegian | \ / The heart is a small University of Science and Technology | \/ indomitable muscle...
This archive was generated by hypermail 2.1.2 : 20-12-01 MET