Re: Togulykka -- og NTNU

From: Tore R. Jorgensen (tore.r.jorgensen_at_fim.ntnu.no)
Date: 06-01-00


For det første er det min mening at NTNU bør ta ansvar for sikkerhet og for å
delta i den offentlige debatt, både før og etter ulykker. Måten man gjør det på
er viktig, både for saken og for NTNUs renommé og troverdighet.

Jeg så professor Thor Inge Fossen sitt intervju på TV2. Han fokuserer på en av
flere mulige løsninger for å få bedre sikkerhet ut fra sin kjennskap til
området. Han mener sikkerhetsnivået er for dårlig og at det ikke er tekniske
grunner til at det er lavere enn han mener det bør være. Han peker på at andre
system enn NSBs automatiske togstopp som jeg for øvrig mener å huske at
fagmiljøer ved daværende NTH var med på å utvikle (kjenner noen mer til det ?),
er i bruk andre steder i verden. Jeg går for øvrig ut fra at det finnes flere
system enn de Fossen refererte til. Jeg reagerte imidlertid ikke på intervjuet
med ham, men på de innleggene som kom i dette debattforumet. De hadde en helt
annen form og tone.

Nyhetsinnslag på TV innbyr dessverre ikke til nyanseringer. Det vet de som er
fortrolige med bruk av medier. Derfor kunne han neppe nyansere i den forstand
at han kunne bringe inn betraktninger om at sikkerhetsnivået i en organisasjon
er avhengig av mer enn å finne en konkret teknisk løsning på en gitt
banestrekning. I senere innlegg på TV påpekte bl.a. Jernbaneverket at det er av
betydning at NSB kan ha ett system som alle ledd i organisasjonen er fortrolig
med, siden de bruker personale på tvers av banestrekninger. Dessuten skal alle
systemer vedlikeholdes og det skal være rutiner rundt de tekniske løsningene. Å
ha flere typer system vil ikke automatisk medføre høyere sikkerhet i hele
jernbanedriften.

Hva er for øvrig kritikernes svar på spørsmålene: Sett at NSB besluttet å følge
de råd som har kommet i dette forumet og fra Fossen. Bør all togtrafikk på de
gjeldende banestrekninger stoppes inntil det nye systemet er på plass ? Hva kan
komme først på plass av automatisk togstopp eller et eventuelt nytt system ?

Man påvirker neppe utviklingen ved å skrive velmenende brev eller karakterisere
andre som byråkratiske, tungrodde, lite interessert, ukyndige og lignende
verken før eller i etterkant av en ulykke. Det kreves utvikling av troverdig
fagkyndighet og et omfattende engasjert kontinuerlig arbeid. Det virker som om
enkelte ikke har tatt til seg informasjon om hva som faktisk har vært gjort og
gjøres ved NTNU for å øke sikkerheten generelt i samfunnet gjennom forskning og
undervisning.

For over 15 år siden besluttet NTH på strategisk grunnlag å forsterke sin
forskning og undervisning innen sikkerhet. Helse og miljø er etter hvert kommet
i tillegg. Det ble innledet et samarbeid med Vesta, Norsk Hydro, statlige
etater med mer. Jeg hadde gleden av å delta i starten av arbeidet sammen med en
rekke engasjerte fagfolk. Vi syntes alle det var viktig og man tok fra første
stund fatt i å påvirke samfunnsutviklingen (formidling) ! Sikkerhetsdagene ble
arrangert for 15-ende gang i år med over 300 deltakere og med blant annet
justisministeren på programmet. Industri-, brann-, transport-, data-sikkerhet,
med mer har stått på både forsknings- og konferanseagendaen. Man arbeider med
menneskelig adferd, organisasjonsarbeid, sikkerhetsanalyse, teknologiløsninger,
prosedyrer, regelverk og lignende. Mange av NTNUs fagmiljøer er involvert. Jeg
synes det er gledelig at flere som hittil ikke har engasjert seg i arbeidet, nå
ser ut til å ville prioritere dette.

Inspirasjonen til daværende NTHs strategiske beslutning kom hovedsakelig fra
Vesta og DuPont/Norsk Hydro. DuPont er som kjent ledende i verden på sikkerhet.
Nivået i Norge var nedslående i forhold til hva de hadde oppnådd. Da toppsjefen
for sikkerhet i DuPont var på NTH fikk mange av oss en tankevekkende innføring
i tenkning og oppfølgende praktiske tiltak. Jeg vil kun ta for meg et eksempel.

Hva forårsaker det vi kaller ”menneskelig svikt” som i norsk kulturell
oppfatning oftest er ensbetydende med at man har funnet årsaken til en ulykke?
(Merknader om enkelte tiltak i Norge står i parentes.)
- Er arbeidsbelastningen for hard slik at et normalt menneske blir for sliten
til å mestre utfordringene i en forventet krevende situasjon ? (En konsekvens i
Norge har vært innføring av hviletidsbestemmelser for langtransport.)
- Har man konflikter på arbeidsplassen eller privat som gjør folk uoppmerksomme
? (Det legges mer vekt på det psykiske arbeidsmiljø.)
- Er maskinene/teknologiens grensesnitt for komplisert for et normalt menneske
? (Stadig forbedring av menneske-maskingrensesnittet.)
- Er prosedyrene for kompliserte for de som er satt til å følge prosedyrene?
(Betydelig vekt på å lage bedre prosedyrer og til offentlige krav om at
prosedyrer ikke bare skal foreligge, men at de også skal dokumenteres på en
klar måte.)
- Er det menneskelig svikt ikke å ha evne til å lage og innføre gode nok
prosedyrer ? (Utdanningstilbud er utviklet.)
- Har de bevilgende myndigheter innført rammer som gjør at det enkelte menneske
enten må frasi seg ansvar (oftest å si opp jobben med de personlige
konsekvenser det har) eller påta seg ansvaret for å drive videre vel vitende at
det er de som ”får skylla” om noe går galt ? (Innføring av rettigheter for
verneombud til å stoppe farlig virksomhet.)

NTNU har bidratt betydelig til å heve sikkerhetsnivået i Norge og man har i
alle fall nærmet seg DuPont. Det vil være trist om enkeltpersoner som hverken
har engasjert seg i sikkerhetsforskning eller satt seg inn i det omfattende
pågående arbeidet ved NTNU, skal få skape det offentlige bilde av hva NTNU
tenker, gjør og har gjort. Jeg forsøker å bidra til et noe mer nyansert bilde
selv om jeg ikke har vært involvert direkte de siste 10 årene.

 For å gjøre det helt klart: Min oppfatning både før og etter ulykken er at
sikkerhetsnivået i Norge, inklusive ved NTNU og NSB, bør forbedres. Jeg er også
sikker på at alle involverte i jernbanedrift mener det samme og at de har
kompetanse til å gjøre det. De sitter imidlertid med ansvaret for å prioritere
investeringer. Publikum, kritikere, medier og politikere har hittil jevnlig
krevd følgende av NSB: bedre komfort, kortere reisetid, bedre pålitelighet for
lokaltrafikken i Oslo, lavere billettpriser og lavere kostnader - og bedre
sikkerhet i etterkant av hver ulykke.

Tore R. Jørgensen

At 10:05 06.01.00 +0100, Trond Andresen wrote:
>At 16:44 05.01.00 +0100, Tore R. Jorgensen wrote:
>>....(klipp)...
>>Det er to forhold ved denne debatten som er satt i gang, jeg ikke liker.
>>- Jeg synes ikke det er god etikk at det lanseres lettvinte løsninger for hva
>>som kunne vært utviklet av nye sikkerhetsløsninger nå rett etter en så
tragisk
>>ulykke. Hvorfor har de som har så gode ideer, ikke fremmet disse tidligere ?
>
>- Fordi mange av oss ikke trodde at sikkerheten var så elendig ivaretatt som
>det nå kommer fram at den er. For min egen del har jeg alltid trodd at NSB
>hadde meget gode systemer og rutiner. Det som nå kommer fram er nesten ikke
>til å tro. Og det viser seg å være verre en det jeg hadde oppfattet da jeg
>skreiv
>mitt første innlegg, hvor jeg sa at man hadde bare radiokontakten med
>sentralen
>å redde situasjonen med, hvis et tog hadde kjørt på rødt lys. Nå viser det
>seg altså at det var enda verre; man hadde bare en mobiiltelefon......
>
>>- Det kan virke som om noen ved NTNU gjerne skulle ha blitt kontaktet av
media
>>for å uttale seg om togulykken for å påpeke at det finnes eksisterende og
>>mulige nye tekniske løsninger som kunne ha avverget ulykken. Generelt er jeg
>>tilhenger av at forskere er mer utadrettet i forhold til medier og
>allmennheten
>>og tilrettela mye for slikt arbeid da det var mitt ansvar ved NTNU (NTH).
>>Imidlertid vil en profesjonell holdning til offentligheten og media tilsi at
>>man er meget tilbakeholden med å fremme egen fortreffelighet i bakkant av
>>slike tragedier.
>
>Dette er en temmelig grov insinuasjon om motiver -- en insinuasjon som det
>er umulig å forsvare seg mot, og som du kunne ha spart deg. Både jeg og
>kollega Thor Inge Fossen (som kanskje noen så på TV2 i går og som er
>intervjuet i Adresseavisen i dag) har som beveggrunn å få bedre alternativer
>på bordet, i en situasjon hvor mediene og offentligheten er interesserte i
>slikt.
>
>> .. det lanseres lettvinte løsninger..
>
>Jeg henviser til dokumentasjon fra Tyskland og USA gjengitt i fotnote
>nedenfor. GPS-baserte systemer er i ferd med å bli kommersielt
>tilgjengelige for jernbaneformål i dag.
>
>Det er absolutt ingen grunn til å tro at GPS-mulighetene ville gjort det
>minste inntrykk på NSB og Jernbaneverket (med den bryåkratiske og
>tungrodde holdning til innovativ tenkning som råder der) hvis man i en
>"normalsituasjon" hadde sendt dem et velment brev med noen forslag. Men
>akkurat nå -- på grunn av den forferdelige ulykka -- åpner det seg en
>mulighet for å influere på valg av sikkerhetsløsninger i NSB, fordi
>NSB-ledelsen p.g.a. medieoppmerksomheten blir tvunget til å ta innspill
>utenfra alvorlig.
>
>Generelt:: Jeg mener det er NTNU-fagfolks plikt å bibringe
>offentligheten forslag som kan løse problemer, når de er betalt av samfunnet
>for å inneha ekspertise på et aktuelt område. Det er også nødvendig at
>NTNU-fagfolk kjenner til medienes måte å fungere på, slik at de kommer
>med sine utspill på en måte og til en tid som fører til at de faktisk når
>opp i mediene.
>
>Jeg tror også publikum er interesserte i å få alternative løsninger på bordet
>så fort de foreligger. Og jeg tror de fleste (i motsetning til Jørgensen)
>skjønner at i den grad mitt første innlegg på NTNU-debatt var polemisk,
>eller i den grad Fossens TV-intervju var engasjert, så skyldes dette
>engasjement at NSB faktisk har hatt (har!) et så elendig system som
>det nå viser seg, og ønsket om å bidra til å rette på dette.
>
>Trond Andresen
>
>--
>Se http://railin.kayser-threde.de/
>Systemet ligger på en side under "Railtrack"
>og
>http://www.gfocus.com/train_trac.html
>Videre,
>"RailwayAge" er et elektronisk tidsskrift hvor GPS
>anvendt på tog blir omtalt,
>se http://www.railwayage.com/ , nærmere bestemt
>artikkelen http://www.railwayage.com/aug99/ptc.html



This archive was generated by hypermail 2.1.2 : 20-12-01 MET